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打击欺诈骗保!山东这50家医药机构上“黑名单”_李春波老婆

共有 2 页 来源:www.fytkclb.com 更新日期:2019-08-02 浏览:

8月1日,省医保局举办全省打击欺诈骗保情况通报会,公布16起典型欺诈骗保案例和50家因违法违规违约被解除或暂停服务协议的医药机构名单。

据悉,2019年以来,省医保局认真贯彻全省“担当作为、狠抓落实”工作动员大会精神,把加强医保基金监管作为首要职责,部署开展了打击欺诈骗保专项治理,加大工作力度、健全工作机制、完善工作制度,推进医保基金监管工作常态化规范化制度化。3月29日,省、市、县三级同步举行集中宣传月启动仪式,开展了为期1个月的打击欺诈骗保集中宣传月活动,推出并广泛宣传定点医疗机构“十不准”、零售药店“五不准”、参保人员“四不准”,部署定点医药机构进行自查自纠。各级医保部门按照定点医药机构检查、举报线索复查、智能监控三个“全覆盖”的目标要求,全面排查辖区定点医药机构违法违规违约行为。

从前期检查和曝光案例可以看出,定点医疗机构违法违规金额占比较高。医保基金的使用主要是为参保人员购买定点医疗机构、定点零售药店的药品和医疗服务。今年上半年,全省共处理了定点医疗机构1644家、占处理医药机构总数的45.29%,追回医保基金本金3476.19万元、占追回基金总额的99%;处理定点零售药店1982家、占处理医药机构总数的54.71%,追回医保基金本金32.82万元、仅占追回基金总额的1%。虽然处理的医疗机构数量不如零售药店多,但绝大多数基金却是从医疗机构追回的,反映出定点医疗机构已经成为医保基金流失的主要源头。从定点医疗机构追回的3476.19万元的基金本金,按医院性质分,公立医院2261.05万元、民营医院1215.14万元,占比分别为65.2%、34.8%;按医院等级分,三级医院634.56万元、二级医院1380.46万元、一级及以下医院1461.47万元,占比分别为18.25%、39.71%、42.04%。说明二级及以下的基层医院、民营医院骗套取医保基金的问题比较突出。

为展示打击欺诈骗保的成果,通报会上,省医保局从全省各地查办的案件中,每市选择1起典型案例,共16起典型案例向社会公开曝光,同时从全省被解除定点协议的855家、被暂停定点协议的1264家医药机构中,选择了50家因违法违规违约被解除或暂停服务协议的医药机构向社会进行公布,从而督促广大医疗机构自觉遵守医保基金监管法律法规和政策规定,依法使用医保基金,用好老百姓的“治病钱”“救命钱”。

值得注意的是,在省医保局曝光的16起典型案例中,15起是定点医疗机构违规行为;公布的50家定点医药机构中,有15家医疗机构、35家零售药店。被曝光和公布的医疗机构中,既有省级大型公立医院,也有区县、乡镇基层医疗机构,还有社会资本举办的民营医疗机构。违法行为既有虚假住院、虚记医疗费用等明目张胆的骗取基金行为,也有套餐式检查、过度诊疗等医疗乱象套取基金行为。当前医疗服务领域的各种医疗乱象,是医保基金流失或者被骗取套取的根源,有关部门需要下大力气整治医疗乱象、规范医疗服务市场秩序,促进医疗机构规范健康发展,为老百姓提供优质高效的就医环境。

  典型案例:

  一、山东能源逸乐医院过度诊疗案。根据群众举报,经当地医保部门核查,该院存在不合理入院、过度检查、过度治疗等违规行为。医保部门根据医保服务协议,约谈主要负责人,限期全面整改,追回不合理费用197713.83元,核减2019年度医保基金定额,暂停2019年度门规鉴定权。

  二、胶州健慈医院挂床住院案。根据群众举报,当地医保部门对该院进行现场检查,发现该院存在挂床住院、药品账实不符、医疗文书雷同等违规行为,违规金额1926131.42元。医保部门根据医保服务协议,追回违规医保费用1926131.42元,解除定点医疗机构医疗保险服务协议,对3名违规医保责任医师,按照医保医师管理规定予以处理。

  三、齐鲁医药有限公司齐鲁医药商场串换药品案。根据群众举报,经当地医保部门核查,齐鲁医药有限公司齐鲁医药商场(张店区共青团路34号)存在串换药品、虚增数量骗取医保基金等违法违规行为,涉案金额72161.40元。医保部门根据医保服务协议,暂停该单位POS医保刷卡服务6个月;责令退回骗取的医保基金72161.40元,罚款144322.80元。

  四、枣庄仁和医院超标准收费案。根据群众举报,经当地医保部门核查,该院存在低指征住院、过度诊疗、违规加成、超标准收费等违规行为,

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,涉及金额155947.46元。医保部门根据医保服务协议规定,追回医保基金155947.46元,暂停该院新增医保业务3个月,对该院主要负责人进行警示约谈,下达整改通知书,限期全面整改。

  五、垦利黄河中医院骗取医保基金案。经当地医保部门核查,发现该院存在虚记费用、虚假上传费用等违规行为,涉及医保基金9744.48元。医保部门责令退回骗取的医疗保障基金9744.48元,并处罚款29233.44元。

  六、烟台业达医院挂床住院过度加价案。根据群众举报,经当地医保部门核查,该院存在挂床住院、过度加价、财务管理不规范等违规行为。医保部门根据医保服务协议规定,拒付116名不在院患者医保结算费用,追回违规加价费用127447.88元,暂停医保结算1个月,扣除住院日常考核4分,年终考核时按照扣分比例扣除保证金,暂停8名医保医师结算资格1个月,对20名医师作出通报批评处理,责令该院全面整改,通报当地卫生健康部门。

  七、潍坊奎文康泰医院违规办理长期护理保险案。根据群众举报线索,当地医保部门核查,该院存在将不符合条件人员纳入长期护理保险的违规行为。医保部门根据医保服务协议,终止奎文区康泰医院长期护理保险服务协议,拒付长期护理违规费用62450元,扣回违规居家护理费用33550元,

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,扣除2019年度保证金68484元。

  八、微山塘湖医院降低入院标准案。经当地医保部门核查,该院存在降低入院标准、门诊转住院等违规行为,涉及金额3139.7元。医保部门根据医保服务协议,约谈医院主要负责人,暂停涉事医保医师资格6个月,扣除违规费用3139.7元。

  九、山东省泰山疗养院(山东省泰山医院)串换项目分解住院案。根据群众举报,经当地医保部门核查,该院存在挂床住院、重复收费、套餐检查、串换项目、分解住院、超时收费等违规行为。医保部门根据医保服务协议规定,约谈主要负责人,限期整改,通报批评,拒付违规费用14348.51元,追回违规费用105632.24元,按协议扣款75532.99元。

  十、荣成市石岛社会福利康复医院耗材管理不规范案。经当地医保部门核查,发现该院存在内部管理混乱、耗材管理不规范等违规问题,涉及金额154560元。医保部门根据医保服务协议,追回违规费用154560元,暂停服务协议三个月,责令该院限期整改。

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